Inschrijfformulier Nootdorpse IJsclub-plus

Persoonlijke gegevens

Voornaam(*)

Vul a.u.b. uw voornaam in

Tussenvoegsels

Ongeldige invoer

Achternaam(*)

Vul a.u.b. uw achternaam en eventuele tussenvoegsels in.

Man/Vrouw (*)

Man Vrouw Invalid Input

Geboortedatum(*)

Vul uw geboortedatum in.

Email adres(*)

vul a.u.b. uw email adres in.

Adres(*)

Vul uw adres in a.u.b.

Postcode(*)

Invalid Input

Woonplaats(*)

Invalid Input

Telefoonnummer(*)

U moet een telefoonnummer opgeven!

Telefoonnummer calamiteiten(*)

U moet een telefoonnummer opgeven!

Loopervaring(*)

Nee, maar ik wil er graag onder goede begeleiding mee beginnenIk loop al af en toeIk loop regelmatig, minstens één maal per weekIk loop fanatiek en doe graag mee aan wedstrijden Verplicht veld!

Informatie met betrekking op het hardlopen en de training

Waarom wil je wandelen of hardlopen?

Ik wil wandelenIk wil hardlopenVerbeteren conditieLevensstijl veranderenVerbeteren eigen prestaties in wedstrijdverband Ongeldige invoer

Overige sportrelevante informatie(*)

Invalid Input

Administratieve gegevens

In het bezit van EHBO(*)

ja nee Invalid Input

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden(*)

akkoord Verplicht veld!

Ik ga akkoord met automatische incasso(*)

akkoord Graag uw akkoord voor automatisch incasso!

IBAN Rekeningnummer(*)

Ongeldige invoer

Lidnummer IJsclub indien u al lid bent

Ongeldige invoer